Skrivelse 2010-10-06

Angående omskärelse av pojkar

Svenska Barnläkarföreningens styrelse har lyft frågan avseende omskärelse av pojkar till BLF:s utskott för etik och barnets rättigheter, för att inhämta utskottets synpunkter gällande sjuk‐ och hälsovårdens medverkan enligt SKL:s rekommendationer vid omskärelse av pojkar på icke medicinsk grund.

Bakgrund:

I lag om omskärelse för pojkar (2001:499) stadgas bl.a. att (icke medicinskt motiverad) omskärelse får utföras på begäran av pojkens vårdnadshavare och efter att vårdnadshavaren har informerats om vad ingreppet innebär. Pojkens inställning ska så långt det är möjligt klarläggas och ingreppet får inte utföras mot en pojkes vilja. Den som ska utföra ingreppet svarar själv för att information ges och att den ges av en medicinskt kunnig person. Vidare ska omskärelsen utföras med smärtlindring och under betryggande hygieniska förhållanden av legitimerad medicinsk personal eller för barn under två månaders ålder av person med särskilt tillstånd av Socialstyrelsen. Detta regelverk anses harmoniera med barnkonventionens art.24 och tar fasta på barnets rätt att slippa onödigt lidande i samband med ingreppet och minimera risken för komplikationer. Hänsyn till barnens integritet får stå tillbaka för den risk barnet annars skulle löpa om ingreppet utförs utanför professionen. Alternativet är illegala ingrepp eller ingrepp som utförs under resor till hemland eller under i övrigt
suboptimala förhållanden

Socialstyrelsen föreslår i en rapport (S 2005/7490/SK) att det blir en lagstadgad rätt för pojkar att få omskärelse på icke‐medicinska grunder utförd inom hälso‐ och sjukvården och att landstingen får en motsvarande skyldighet att erbjuda detta för barnets bästa. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har nyligen rekommenderat att alla landsting ska erbjuda omskärelse av pojkar från 1 oktober 2009.

Flera landsting har inte velat följa SKL:s rekommendation av etiska skäl. Frågan om omskärelse av pojkar är aktuell ur två mycket olika aspekter:

1. Omskärelse som sedvänja och tradition och som uttryck för kulturell och religiös identitet.
2. Omskärelsens plats i den offentliga sjukvården.

Den första aspekten fordrar en balansgång mellan, å ena sidan, barnets rätt att inte utsättas för smärta och eventuella komplikationer och, å andra sidan, barnets rätt till social, kulturell och religiös tillhörighet, liksom barnets rätt till självbestämmande över ingrepp i den egna kroppen och senare önskan om religiös tillhörighet.

Med utgångspunkt i Barnkonventionen bör artiklarna 2,3,12 och 24 närmare beaktas. Artikel 2 hänvisar till respekt för vars och ens religion. Artikel 3 säger att ”vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet. Konventionsstaterna åtar sig att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vårdnadshavare eller andra personer som har lagligt ansvar för barnet, och skall för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftnings‐ och administrativa åtgärder ”. Artikel 12 påpekar barnets rätt att bli hörd och lyssnad till utifrån ålder och mognad. I artikel 24 påtalas att staterna ” erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso‐ och sjukvård.” I samma artikel sägs också att konventionsstaterna skall ”vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att på sikt avskaffa traditionella sedvänjor, som är skadliga för barnets hälsa. Omskärelse av pojkar är både en traditionell sedvänja och en åtgärd som är djupt rotad i religiösa föreställningar. Med hänsyn tagen till rätten till religionsfrihet i Sverige måste frågan också ges mycket stor tyngd. Dock måste barnets bästa även i detta avseende beaktas. Stora delar av världens befolkningar utövar idag omskärelse av pojkar och i Sverige utgör dessa grupper en växande andel av befolkningen. Den religiöst påbjudna omskärelsen är åldermässigt inte fixerad inom islam och det finns exempel på omskärelse i hög tonårsålder. I den judiska traditionen är den väl definierad till den 8:e dagen efter födelsen. Barnet saknar naturligtvis i det senare fallet medbestämmande av åldersskäl. Det etiska problemet består då i huruvida föräldrarnas rätt att utöva sin religionsfrihet även innebär att man genomför ett ingrepp på barnet som inte motiveras av medicinska skäl d.v.s. kränker barnets rätt till integritet och självbestämmande om sin kropp men också barnets egen rätt till religionsfrihet. Detta integritetsintrång kan i princip undvikas i den muslimska traditionen då ingreppet kan skjutas upp tills pojken nått en ålder då han själv kan ta ställning till ingreppet.

Den andra aspekten som gäller omskärelsens plats i den offentliga vården motiveras av att för barnets skydd söka minimera komplikationsrisker som anses minimeras om ingreppet utförs inom den offentliga vården. I en litteraturgenomgång av prospektiva studier i 12 länder uppgavs att få svåra komplikationer har inträffat när ingreppet utförs av väl tränad personal under goda hygieniska förhållanden samt vid låg ålder [1] I USA fann man inga komplikationer hos barn , där ingreppet gjordes neonatalt men hos 30 % av barn mellan 3 och 8,5 månaders ålder förekom lättare blödning. Inga allvarliga komplikationer noterades. I Israel var motsvarande  omplikationsförekomst 0,1 % både för lätta och allvarliga komplikationer. Komplikationsförekomst rapporterades totalt i de granskade prospektiva studierna mellan 0 och 16 % (medianvärde 1,5 %) gällande alla typer av komplikationer i ålder under 1 år, medan svåra komplikationer uppgavs vara sällsynta (medianvärde 0 % och maximalt lägre än 2%). Någon säker uppgift om komplikationsfrekvens från Sverige föreligger inte, vare sig från omskärelse inom eller utanför sjukvården men den torde vara beroende av storleksordningen på verksamheten . Socialstyrelsen har redovisat ett antal fall i Sverige där ingreppet utförts av icke behöriga personer och där komplikationer uppstått.

Positiva effekter av omskärelse på hälsa har rapporterats hos vuxna i vissa delar av världen. Risken för HIV infektion hos vuxna män har rapporterats reduceras med 60 % [2]. Huruvida detta har betydelse i länder med låg förekomst och där transmissionen i många fall är icke heterosexuell, är okänt. Sådan eventuell skyddseffekt torde dock inte kräva omskärelse av pojkar före puberteten. Det finns idag inga vetenskapligt hållbara studier som motiverar rutinmässig omskärelse av unga pojkar av medicinska skäl samtidigt som ingreppet inte är fritt från medicinska komplikationer (se ovan). Synpunkterna från BLF s utskott för etik och barnets rättigheter kan sammanfattas på följande sätt:

• Ingreppets värde för pojkens framtida hälsa kan i dagsläget inte värderas. Rutinmässig omskärelse av pojkar bör därför betraktas som icke medicinskt motiverat.
• Det är väsentligt att långsiktigt verka för att en sedvänja som innebär en kränkning av barnets integritet och självbestämmande över såväl den egna kroppen som framtida religiös uppfattning avskaffas i enlighet med barnkonventionens art. 24.

Följande åtgärder kan förordas :

1. Föräldrar ska tidigt få information om den lagstiftning som gäller, information om de komplikationer som kan uppstå till följd av ingreppet samt saklig information om Barnkonventionens artiklar om barnets rätt till integritet.
2. En skriftlig information bör utarbetas inom Socialstyrelsen i samverkan med barnläkare för distribution via landets mödravårdscentraler, förlossningskliniker och barnavårdscentraler.
3. En diskussion bör initieras med berörda samfund om önskvärdheten och möjligheten till en rituell symbolisk omskärelse, tills dess barnet själv kan bestämma.

• I de fall föräldrarna, efter samtal som poängterar barnets rätt till självbestämmande, ändå vill genomföra ingreppet är det barnets bästa att ingreppet genomförs så säkert och smärtfritt som möjligt. Utskottet ställer sig därmed bakom att omskärelse av pojkar kan utföras på föräldrars önskemål men först efter noggrann information och diskussion och på ett säkert sätt inom hälso- och sjukvårdens organisation.
• Det kan vara en fördel att några utvalda vårdenheter bygger upp särskild kompetens och utgör lämplig remissenhet inom eller utom det egna landstinget.
• Det bör stå den enskilda läkaren fritt att bedöma om de vill erbjuda ingreppet.
• Slutligen anser utskottet att myndigheter samt organisationer med barnrättsagenda bör verka för en situation där omskärelse på icke medicinsk grund blir ett ingrepp som den unge pojken (mannen) själv får ta ställning till,

Detta yttrande är utarbetat inom BLF:s utskott för etik och barnets rättigheter av Gunnel Bågenholm i full enighet med utskottets övriga medlemmar.
Datum: 2010‐10‐06

[1] Weiss H, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and
children: a systematic review. BMC Urology 2010, Feb 16;10:2. Review

[2] WHO/UNAIDS.New data on male circumcision and HIV prevention: Policy and programme implications:
conclusion and recommendations. UNAIDS 2007.

access_time 2014-05-21 01:48:40